Topic: 台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告 (Read 219 times)

日前，《台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告》已经省政府同意并批复结案，现予公布。

　　2017年6月5日

　　台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告

　　2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。

　　事故发生后，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员、公安部长郭声琨，国务委员王勇，时任省委书记夏宝龙，省长车俊，省委副书记袁家军等领导先后作出重要批示，要求全力做好人员搜救、伤员救治以及家属安抚善后等工作，尽快查明事故原因，严肃追究责任，彻查安全隐患，杜绝此类事故发生。台州市和天台县接到报警后，迅速启动应急响应预案，市委、市政府领导第一时间赶到现场并调集人员和装备，全力组织力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。省委常委、公安厅长徐加爱，副省长冯飞等省领导连夜赶赴现场指导救援处置工作。国家安全监管总局、公安部消防局有关领导也到现场对事故救援和调查等工作进行指导督办。

　　2月6日上午，全省召开消防安全紧急视频会议，通报“2·5”重大火灾事故，传达中央领导和省委、省政府领导批示精神，省委副书记袁家军专门对消防安全隐患大排查、大整治行动提出具体要求。2月12日，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕2号），对该起重大事故实行挂牌督办。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定， 经省政府领导同意，2月6日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省消防总队、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾调查专家、省电力公司有关专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位概况

　　足馨堂系个体工商户，其经营场所为租赁的一至二层商铺，营业面积约980平方米，房屋所有权人为叶爱君等8人。2007年，厉海笑参股经营足馨堂（法定代表人邢翠霞），2010年厉海笑买下邢翠霞名下股份成为法定代表人，店名变更登记为天台县足謦堂足浴中心，但仍一直沿用“足馨堂”的牌子招揽生意和办理相关证照。2014年，足馨堂成为北京“韩蒸天下”品牌加盟店，经重新装修后投入营业，足馨堂有股东4人（徐挺强股份45%，厉海笑股份40%，熊守信股份10%，许玲玲股份5%），其中，厉海笑具体负责对外联络办证，熊守信具体负责店内日常管理，徐挺强和许玲玲只参与分红。店内有员工34人，分工为领班、技师、保洁工、厨师、收银和前台招待。

　　经查，足馨堂经2014年装修后投入营业以来，没有建立专门的消防安全规章制度，也未对员工进行必要消防安全知识技能培训和疏散逃生应急演练。

　　（二）相关证照及审批情况

　　1。工商行政许可办理情况

　　2010年9月1日，天台县工商行政管理局为足馨堂依法核发个体工商户营业执照，名称：天台县足謦堂足浴中心，注册号：331023620036759，经营范围：足浴服务。2016年11月14日，天台县工商行政管理局核准足馨堂变 更经营范围为：足浴服务，非医疗性健康咨询服务（准予变更登记通知书文号3310233062522762）。营业执照长期有效。

　　2。卫生行政许可办理情况

　　2015月6月23日，天台县卫生局为足馨堂依法核发卫生许可证（浙卫公证字[2015]第331023000008号），许可范围：足浴，有效期限：2015年6月23日至2019年6月22日。

　　3。消防行政许可办理情况

　　2015年11月30日，天台县公安消防大队受理了足馨堂消防设计备案申请，依法核发建设工程消防设计备案凭证（天公消设备字〔2015〕第0056号）。

　　2016年1月13日，天台县公安消防大队受理了足馨堂竣工验收消防备案申请（天公消竣备字[2016]第0004号），并抽中该备案项目为检查对象。经现场验收，执法人员发现有三间汗蒸房与设计图纸不一致等问题。1月31日，天台县公安消防大队出具建设工程竣工验收消防备案检查不合格通知书（天公消竣查字[2016]第0002号），要求立即停止使用，未经复查合格不得投入使用。

　　2016年3月，中介人朱平宰主动联系厉海笑为其办理消防审批手续，并口头约定办理费用19万元用于安装有关消防设施、问题整改、开业前相关工作以及支付相应报酬等。在验收复查前，经与厉海笑商量，朱平宰叫来电工拔除了汗蒸房配电箱接线，厉海笑在汗蒸房内布置躺椅等足浴设施，并拿掉有汗蒸名称的牌子，表面上布置成足浴包厢，实际上并未拆除汗蒸设备。

　　2016年4月22日，天台县公安消防大队再次受理足馨堂竣工验收消防备案申请（天公消竣备字[2016]第0025号）。经现场验收和拍照，认定第一次验收检查时发现的问题已经整改到位：三间汗蒸房已改为足浴包厢，配电箱相应电线已拆除，并由业主承诺不再启用；二层厨房增设防火门；在二楼内走道设置一个自然排烟口；按要求设置封闭楼梯间；对一层进大门右侧开设房间进行封堵。5月9日，天台县公安消防大队出具建设工程竣工验收消防备案复查意见书（天公消竣复字[2016]第0004号），评定消防验收合格。

　　验收复查合格后，朱平宰帮足馨堂制作了消防安全制度牌、灭火和应急疏散预案、员工消防演练照片等台账资料，用于办理开业前消防安全检查手续。2016年5月31日，天台县公安消防大队受理了足馨堂投入使用、营业前消防安全检查申请（天公消安凭字[2016]第0014号）。经现场检查合格，于6月6日核发公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证（天公消安检字[2016]第0015号）。之后，厉海笑陆续支付给朱平宰共18万元报酬及消费卡。

　　（三）建筑结构和使用布局

　　1。起火建筑结构。起火建筑为六层砖混结构商住楼，坐东朝西，东面为小区空地，南面紧挨其他商铺，西面为春晓路，北面为赤城西苑巷。该建筑高度为18.85米，二级耐火等级，占地面积546平方米，总建筑面积约2500平方米。其中，一至二层为足馨堂经营场所，面积约1000平方米；三至六层为住宅，面积约1500平方米。建筑的商铺、住宅分别设有独立的疏散楼梯。

　　2。起火场所功能布局。足馨堂一层设有3间汗蒸房、2间淋浴房、2间SPA房、2间足浴房、2间棋牌房等；二层设有20间足浴房、1间员工休息室、1间厨房等。该场所设有灭火器、应急照明和疏散指示标识等，内部有3部楼梯，其中1部在场所中部，南北两侧尽头各有1部。

　　3。起火汗蒸房内部结构。起火汗蒸房为足馨堂一层2号（从北侧数第二间）汗蒸房，南北宽3.8米，东西进深2.56米，门位于西侧墙，朝外开启。汗蒸房内部吊顶呈“人”字结构，墙面下部距地面66cm高度范围内为木条排列成的墙裙（靠背），地面全部铺设粒状盐矿石。顶棚顶部及地面四周布有灯带，顶棚共分布7个筒灯。墙面及墙裙部位敷设有电热膜，从外往内敷设顺序依次是：竹帘（墙裙部位最外层为竖向木片）、木龙骨、电热膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保温层（挤塑板）、木龙骨、基础墙体。地面从下到上依次铺塑料膜、保温层（挤塑板）、水泥板、反射膜、钢丝网、加热电缆、功能砖。

　　（四）装潢设计、施工和维修情况

　　1。装修设计和施工单位基本情况。北京一夫尚唐科技有限公司（以下简称一夫尚唐）为与足馨堂签订“韩蒸天下”加盟合同及装修工程施工合同单位，成立于2010年7月26日，系有限责任公司（自然人独资），公司法定代表人：王刚，注册号：110104013075373，登记机关：北京市工商行政管理局丰台分局，营业期限至：2030年7月25日。经营范围：技术开发、技术转让、技术服务、技术推广、技术咨询；经济贸易咨询；设计、制作、代理、发布广告；图文设计制作、电脑动画设计；销售电子产品、工艺品、建筑材料、五金交电、机械设备；计算机系统服务；组织文化艺术交流、承办展览展示活动。

　　“韩蒸天下”是一夫尚唐名下品牌，主要负责为汗蒸洗浴场所、美容院等开展设计装修工作。为便于开展装修设计、施工等业务，该公司负责人王刚于2012年7月10日在北京市工商行政管理局丰台分局登记注册了东方尚雅（北京）装饰装修设计有限公司（以下简称东方尚雅），注册号：110105015065313，营业期限至2032年7月9日。许可经营项目：工程勘察设计；专业承包。一般经营项目：家居装饰；销售建筑材料、五金交电、化工产品（不含危险化学品）、机械设备、电子产品、仪器仪表。东方尚雅并未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，公司由王刚任董事长（具体负责业务承接、工程施工安排），倪庆云任总经理（具体负责联系装修材料发货、电热膜安装技术指导）。

　　2。电热膜供应商基本情况。北京浩成尔科贸有限公司（以下简称浩成尔公司）系足馨堂汗蒸房装修采用电热膜供应商，法定代表人郑浩哲。该公司成立于2009年2月20日，统一社会信用代码：91110105685788303K，登记机关：北京市工商行政管理局朝阳分局，营业期限至：2029年2月19日。经营范围：技术推广服务；维修制冷空调设备；销售日用品、纺织品、建材、五金交电、电子产品、文具用品。

　　2009年初至2015年中旬期间，浩成尔公司与韩国电热膜生产厂家签订代理协议，先后通过北京、青岛、天津、辽宁等地外贸公司进口品牌为HOT-FILM的电热膜，或委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，主要销售给“韩蒸天下”、“汗蒸王朝”等公司。其中，韩蒸天下占其销售量的30%—40%。2016年以来，因电热膜销售市场不景气等原因，浩成尔公司一直处于歇业状态。据调查，浩成尔公司销售的大部分电热膜，均未委托有关质量检验机构进行检验取得产品质量检验合格证明，而是通过伪造检验报告，并擅自将韩文安装施工流程说明书、用户使用注意事项等翻译成中文提供给客户。2015年前，东方尚雅施工所用的电热膜均从浩成尔公司进货，总共700多卷、价值150万元（销售记录已被销毁），其中，2014年购买的这批电热膜存在严重质量问题，2015至2016年期间，在全国范围内使用该批电热膜的多家门店汗蒸房出现起火现象，与足馨堂使用的为同一批电热膜。

　　3。装修设计、施工情况。2014年8月26日，王刚以一夫尚唐的名义与厉海笑在天台签订足馨堂装修施工合同，合同约定一至二层整体装修工程由东方尚雅承包，施工范围主要包括汗蒸房及室内装潢等项目，工程总造价1863160元。装修工程从2014年8月20日左右动工，于当年11月13日完成。其中，一层装修图纸由东方尚雅提供，二层无装修图纸。经调查，施工过程中，东方尚雅负责施工图纸设计、装修材料采购、施工人员工资支付等，并委派工程部工长关荣林作为项目负责人，由其自行组织既无电工证等资质证书，也未经相关技术培训的劳务人员违规施工。该工程中汗蒸房装修采用的电热膜未经有关产品质量检验机构检验合格且存在严重质量缺陷，工程竣工后也未按《低温辐射电热膜供暖系统应用技术规程》（JGJ319-2013）等有关规定对施工质量验收合格。

　　经查，由于东方尚雅没有取得消防审批许可必需的建筑装修和消防工程等资质证书，2015年10月，厉海笑通过支付报酬，委托海南泓景建筑设计有限公司{系有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：914600007358446263，具有工程设计建筑行业（建筑工程）甲级等资质，资质证书号：A146000981，有效期至2020年4月16日，发证机关为住房和城乡建设部，以下简称海南泓景}、上海石化消防工程有限公司{系有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91310230134233897D，具有消防设施工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质，资质证书号：D231513279，有效期至2021年3月6日，发证机关为上海市住房和城乡建设管理委员会，以下简称上海石化）}到足馨堂实地测量和补制图纸（现场汗蒸房在设计和竣工图纸中均画为足浴房），并为足馨堂申报消防审批手续提供资质证书复印件、印章、图签、设计图纸和说明书等，实际上2家单位并未参与足馨堂装修设计与施工。

　　4。售后维护情况。足馨堂在装修投用后相关设备曾多次发生故障。其中，汗蒸房在2015至2016年分别出现过三次故障，主要是温度控制装置故障、线路中断温度无法上升等问题，均由关荣林负责修复；2016年10月，一楼休闲区地暖故障，无法正常加热，地暖的温度控制装置也出现故障，因维修工程量较大，且临近冬季顾客消费高峰，该故障未修复。

　　（五）相关政府部门监管查处情况

　　根据《中华人民共和国消防法》、《消防监督检查规定》（公安部令第120号）、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）、《公共娱乐场所消防安全管理规定》（公安部令第39号）、《消防安全重点单位界定标准》（公安部通字［2001］97号）以及《公安部关于营业性健身、休闲类公共娱乐场所范围的批复》（公法[2005]26号）等规定，足馨堂属于辖区内消防安全重点单位，天台县公安消防大队负有日常消防监督检查职责。

　　1。公安消防部门监督检查情况

　　2015年10月6日，天台县公安消防大队在日常执法巡查中发现足馨堂未经消防安全检查擅自投入使用、营业，于10月16日发出行政处罚决定书（天公（消）行罚决字〔2015〕0052号），对足馨堂作出责令停产停业并处罚款人民币3万元决定。10月20日，足馨堂缴纳罚款3万元。同日，天台县公安消防大队在复查中发现足馨堂未执行停产停业的行政处罚决定，于10月21日发出催告书（天公（消）催字〔2015〕0003号）。10月22日，经再次复查发现足馨堂未执行催告书有关要求，于10月23日发出行政强制执行决定书（天公（消）强执决字〔2015〕0001号），当日实施强制执行：在足馨堂有关设施、设备上或主要出入口加贴封条，停止场所经营。

　　2015年11月12日，天台县公安消防大队和公安局城东派出所在一起进行日常检查时发现已强制停产、停业的足馨堂仍在营业，于12月12日发出行政处罚决定书（天公（城东）行罚决字[2015]10573号），对擅自告知员工违规营业的店长裘程栋实施行政拘留11天的处罚。

　　2016年1月19日、5月6日和6月2日，天台县公安消防大队先后对足馨堂进行了竣工验收消防备案现场检查、复查和开业前安全检查。

　　2016年7月12日，天台县公安消防大队在专项执法检查中发现足馨堂疏散指示标志损坏、安全出口堆放杂物、厨房使用易燃易爆液化气瓶等问题，发出责令立即改正通知书（天公消即字〔2016〕第0398号）、责令限期改正通知书（天公消限字〔2016〕第0064号）和临时查封决定书（天公消封字〔2016〕第0022号），对足馨堂二层厨房予以临时查封。7月28日，经现场检查确认，足馨堂液化气瓶已移除。8月2日，天台县公安消防大队发出同意解除临时查封决定书（天公消解封字〔2016〕第0015号），对足馨堂二层厨房解除临时查封。

　　2016年8月24日，天台县公安消防大队在专项执法检查中发现足馨堂安全出口上锁、违规存储使用煤气瓶、灭火器损坏（1具）、常闭防火门打开、封闭楼梯间墙体耐火等级不够（部份）、电线未套管（部份）、疏散通道杂物堵塞等问题，发出责令限期改正通知书（天公消限字〔2016〕0107号）和临时查封决定书（天公消封字〔2016〕第0037号），对足馨堂厨房予以临时查封。9月27日，经现场检查确认，足馨堂液化气瓶已搬离。9月29日，天台县公安消防大队发出同意解除临时查封决定书（天公消解封字〔2016〕第0039号），对足馨堂厨房解除临时查封。

　　2016年12月30日，天台县公安消防大队进行日常监督检查时发现足馨堂安全出口和疏散指示标志损坏6个、一层电线乱接、安全出口使用卷帘门、疏散楼梯未设置安全出口标志和应急照明灯等问题，下发了《责令限期改正通知书》（天公消限字〔2017〕第0004号）。

　　据调查，自2016年11月至事故发生前，除大年三十和初一外，足馨堂一直对外营业，其营业内容包括汗蒸项目（设有详细价目表）。期间，足馨堂的违法行为一直未被查处。

　　2。其他政府部门监督检查情况

　　经查，从足馨堂依法通过消防审批许可直至事故发生前，相关职能部门、街道及派出所并未被告知足馨堂不允许使用汗蒸房的相关要求，在各类检查中也未发现和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

　　二、事故发生经过、救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过及救援情况

　　2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。

　　17时26分，天台县公安局110指挥中心接到火灾报警电话，天台县公安消防大队于17时27分接到110指挥中心出动指令，立即调派天台、平桥公安消防中队8车35名官兵及白鹤、坦头专职队2车10名消防员共计10车45人赶赴现场救援。当地政府立即启动应急处置预案，天台县人民医院、县中医院全体医护人员到岗，共出动救护车20车次。17时36分台州消防支队全勤指挥部立即遂行出动。17时33分，天台中队首先到达现场开展火灾扑救、人员搜救以及3层以上住户疏散等工作。平桥中队、坦头专职队、白鹤专职队陆续赶到参与救援。经消防官兵奋战扑救，17时46分，火势得到控制。19时05分，火势基本扑灭。20时45分，火灾现场清理完毕，过火面积约500平方米，共发现遇难者遗体8具，现场搜救出10人送医院救治无效死亡。

　　接报后，省市卫生部门组织省人民医院、浙医二院、温州医科大学附属第一医院、台州医院等15名医疗专家陆续赶到天台参与救治伤员。

　　（二）事故善后处理情况

　　现场救援工作结束后，天台县委、县政府迅速组织开展善后工作，组建18个工作组，全力做好遇难者身份确认、遇难者家属安抚疏导以及伤者救治等工作。2月6日晚，18名遇难者身份全部确认；2月8日下午， 18名遇难者家属全部签订了调解协议；2月19日，18名遇难者遗体全部火化。转至浙医二院的重度烧伤者生命体征有所好转，其余17名受伤人员均得到妥善医治且伤情稳定。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。

　　造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。

　　（二）间接原因

　　1。足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可；无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。

　　2。东方尚雅安全生产主体责任不落实。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程；违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

　　3。浩成尔公司安全生产主体责任不落实。伪造检验报告，委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

　　4。海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。

　　5。上海石化等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。

　　6。天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。在日常监管执法中，未按照有关规定对场所的使用情况是否与消防竣工验收备案时确定的使用性质相符等重要内容进行检查，未制止和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

　　7。天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监